- Ce reprezintă sindromul Down şi care este incidenţa acestei maladii?

- Sindromul Down este o maladie genetică, cromozomială, fiind determinat de aberaţia unui cromozom, apărând în nucleul celulelor un cromozom în plus, în perechea 21, fapt pentru care se numeşte Trisomia 21. Sindromul Down sau mongolismul este o afecţiune permanentă în cadrul căreia o persoană se naşte cu anumite trăsături fizice distincte şi un grad de întârziere mintală (retard psihic).

    Incidenţa acestei maladii este de 1:700-800, predominând băieţii, în raport de 3:2.

- Ce se întâmplă la nivel de cromozom?

- În cazul trisomiei 21 fiecare celulă a organismului posedă trei cromozomi 21. Acest extracromozom 21 provine din ovul sau spermatozoid. Se presupune că în timpul formării celulelor sexuale, cei doi cromozomi 21 nu se separă (nondisjuncţie). În timpul fertilizării, la fuziunea dintre ovul şi spermatozoid (în mod normal fiecare cu 23 cromozomi) unul va avea un cromozom în plus, în poziţia 21 rezultând o celulă cu 47 cromozomi. Această celulă, cu dezvoltarea embrionului se multiplică, fiecare celulă va avea 47 cromozomi, dezvoltându-se sindromul Down.

    3-4 la sută din cazuri sunt cauzate de translocaţie (anomalie cromozomială structurală). În cazul translocaţiei sunt prezenţi trei cromozomi 21, dar unul este lipit (sau translocat) de un alt cromozom, de obicei cromozomul 14, 21 sau 22. Aproximativ la o treime sau la jumătate din cazuri translocaţia se transmite de la unul dintre părinţi. Părintele este purtător, fără semne de boală, având material genetic normal, cu diferenţa că un cromozom 21 este ataşat de un alt cromozom.

    O altă formă a sindromului Down este mozaicismul care apare la aproximativ 1 la sută din cazuri. În cazul mozaicismului, nondisjuncţia apare după fertilizare, în timpul formării embrionului. În acest caz, doar o parte dintre celule vor fi afectate, restul celulelor vor avea set cromozomial normal. Forma clinică a sindromului Down va fi determinată de numărul celulelor afectate.

- Care sunt cauzele sindromului Down?

- Au fost emise mai multe teorii în legătură cu etiologia acestei boli, dar cauza exactă nu este încă cunoscută. Probabil, intervin mai mulţi factori, cum ar fi, de exemplu: tulburările hormonale, radiaţiile, infecţiile virale, problemele imunologice şi, desigur, vârsta înaintată a mamei, vârsta înaintată a tatălui, diferenţa mare de vârstă între cei doi părinţi. Probabilitatea că copilul va avea sindrom Down creşte direct proporţional cu vârsta mai înaintată a mamei. La 20 de ani riscul este de 1 la 1600, la 35 ani-1 la 365, la 40 ani-1 la 100. Riscul ca şi al doilea copil să se nască cu sindrom Down este dependent de forma producerii sindromului, fiind mai mare în cazul translocaţiei.

- Care sunt simptomele caracteristice sindromului Down?

- De obicei, sindromul Down este diagnosticat clinic în perioada neonatală, datorită dismorfismului evocator, care, deşi variază la diferiţi pacienţi, realizează un aspect fenotipic caracteristic. Nou-născutul va prezenta hipotonie (tonus muscular scăzut), laxitate ligamentară şi hiporeflexie. Capul este mic şi brahicefal (craniu rotund cu occipitul aplatisat). Fontanelele (moalele capului) se închid cu întârziere. Faţa este rotundă, lăţită, plată, nereliefată. Aplatisarea pomeţilor şi a proeminenţelor orbitale face ca faţa să fie în acelaşi plan frontal cu oasele frunţii. Ochii sunt orientaţi în sus şi în afară, conferind aspectul de mongoloid, îndepărtaţi (hipertelorism), cu globii oculari mici (hipogenezia orbitei). Aproximativ jumătate dintre pacienţi prezintă epicantus (pliul din unghiul intern al ochiului, reprezentând un rudiment al pleoapei a treia ). Strabismul se întâlneşte în o treime cazuri. Pupilele sunt excentrice (situate intern). Cataracta se întâlneşte frecvent. La periferia irisului se observă nişte pete albe sau cenuşiu-argintii. Toţi nou-născuţii cu sindrom Down trebuie examinaţi de către un specialist pentru depistarea cataractei congenitale şi a altor anomalii oculare (strabism, blefarite, nistagmus, opacifierea cristalinului). Irisul poate avea un aspect pătat (petele Brushfield). Aceste pete sunt mici, albicioase, rotunde sau neregulate şi se dispun ca o coroană la joncţiunea treimii mijlocii cu treimea externă a irisului. Urechile sunt înserate mai jos, mici, rotunde şi deseori asimetrice. Conductul auditiv este mic, iar hipoacuzia şi surditatea poate afecta 50 la sută din pacienţii cu sindrom Down, la orice vârstă. Gura este mică şi întredeschisă, lăsând să atârne o limbă neobişnuit de mare (macroglosie), fiind brăzdată de şanţuri (limbă plicaturată). Bolta palatină este înaltă şi îngustă. Nasul este gros şi turtit, cu rădăcina ştearsă (prin atrofierea oaselor nazale), determinând astfel hipertelorismul. Narinele sunt largi şi proiectate înainte.

    Amigdalele şi vegetaţiile adenoide sunt voluminoase şi contribuie la strâmtarea faringelui; alături de malformarea foselor nazale determină insuficienţa respiratorie cronică

    Gâtul este scurt, gros, cu exces de piele pe ceafă, capul dând impresia că este direct implantat în torace. Toracele este lărgit la bază. Abdomenul este mare şi moale. Mâinile sunt scurte şi late, prezentând brahidactilie (degete scurte), clinodactilie (degete încurbate) la degetul V, iar palma având un singur pliu de flexie palmară (pliu simian). Spaţiul interdigital I de la picior este mult mai larg comparativ cu normalul.

    Aproximativ 40-50 la sută dintre copiii cu sindrom Down prezintă malformaţii congenitale cardiovasculare, digestive în 10 la sută cazuri, renale, tulburări metabolice, imunologice.

    Întârzierea mintală este cea mai gravă trăsătură clinică a bolii, având un IQ de 15-70. Gradul întârzierii este invariabil, oligofrenia putând atinge gradul de idioţie. Copiii afectaţi sunt persoane lente, apatice, pasive (stau ore întregi în aceeaşi poziţie, agitând obiectul sau jucăria repetat). Copilul este docil, afectuos şi placid, vesel, hiperemotiv. În majoritatea cazurilor, acesta este sociabil, însă egocentric şi gelos. Limbajul apare mai târziu (la 2 ani începe să rostească primele cuvinte) şi se dezvoltă foarte greu. Vocea este răguşită, monotonă. Nu va reuşi să înveţe să scrie, iar desenele sale vor fi în continuare inestetice. Are o sensibilitate pentru muzică şi dans, însă nu se va remarca niciodată în acest domeniu.

    Toţi bărbaţii sunt infertili, iar femeile au fertilitate redusă. Acestea au riscul de 50 la sută de a avea sarcină cu trisomia 21.

    Nu toţi copiii vor întruni toate simptomele sus-numite. Severitatea bolii fiind dependentă de setul cromozomial al copilului.

- În ce constă diagnosticul prenatal al acestei maladii?

- Diagnosticul prenatal trebuie să reprezinte ponderea cea mai mare din diagnosticul acestei maladii, ceea ce la noi, din păcate, nu se întâmplă. Diagnosticul prenatal se face în primele luni de sarcină şi constă în: teste neinvazive (triplul test, examenul ecografic) şi teste invazive (amniocenteza şi biopsia de placentă-CVS-chorionic vilus sampling).

    Triplul test este, probabil, cel mai important test neinvaziv făcut în scopul detectării anumitor anomalii fetale, inclusiv şi a sindromului Down. Este deja considerat metoda de screening, folosind markeri serici materni, este simplu de efectuat, rezultatele se obţin rapid. Se bazează pe determinarea în sângele matern între săptămânile 14 şi 21 de gestaţie a nivelului de alfa-fetoproteinei (AFP-una din primele alfa-globuline ce apar în timpul dezvoltării embrionare), estriolului neconjugat UE3 (hormon estrogenic principal secretat de placentă în timpul sarcinii) şi ale gonadotropinei chorionice umane (hormon produs de partea fetală a placentei în celulele coriale, cu valori detectabile de la câteva zile după fecundare). Acestea au valori modificate în sindromul Down. Testul constă în prelevarea a 5 mililitri de sânge periferic de la mamă, determinarea lor cantitativă şi corelarea cu vârsta maternă poate ajuta la estimarea riscului individuală al unei femei pentru o sarcină cu sindrom Down. Acest calcul estimativ derivă din testarea individuală a valorilor celor trei markeri, combinat cu calcularea riscului specific legat de vârstă, greutate maternă, rasă, diabet zaharat insulinodependent, numărul de ţigarete fumate pe zi, pentru a produce o probabilitate însumată pentru trisomia 21. În acest fel se pot detecta aproximativ 70 la sută din fetuşii cu sindrom Down.

    Mamelor cu risc estimat peste limita predeterminată li se face o ecografie pentru determinarea vârstei gestaţionale reale, prin biometrie fetală (diametrul biparietal, lungimea femurului, lungimea craniocaudală). Dacă riscul calculat depăşeşte un anumit nivel de risc acceptat, testul se consideră pozitiv. Acest rezultat nu înseamnă obligatoriu că sarcina este afectată, deoarece triplul test are doar valoare orientativă pentru diagnostic, însă necesită o urmărire ecografică mult mai atentă, orientare spre amniocinteză şi consiliere genetică dacă este cazul.

    Singura procedură menită să excludă în 98 la sută diagnosticul de sindrom Down, este amniocenteza cu efectuarea cariotipului fetal din lichidul amniotic.

    În RM amniocenteza este cea mai frecvent folosită procedură în diagnosticarea prenatală a sindromului Down şi se efectuează aproximativ 400 de proceduri de amnioceteză anual.

- vârsta maternă înaintată. Cu cât înaintează în vârstă femeile au un risc din ce în ce mai mare de a naşte un copil cu sindrom Down. Amniocenteza trebuie efectuată tuturor gravidelor care au depăşit vârsta de 35 de ani. Opţiunea pentru a efectua testul prenatal poate să aparţină şi femeilor tinere.

    Familii în al căror istoric figurează bolnavi cu sindroame cromozomiale. În această situaţie nu contează vârsta mamei şi este recomandată amniocenteza pentru testarea cromozomilor.

    Amniocenteza se efectuează la vârsta sarcinii de 16-18 săptămâni şi constă în extragerea unei cantităţi de lichid amniotic cu un ac extrem de fin ce străbate peretele abdominal şi uterul, procedura fiind ghidată de examenul ecografic, oferind medicului informaţia exactă a localizării fetusului în uter. Această etapă durează doar câteva minute şi se practică în condiţii de maximă asepsie, pentru a evita infecţia. Celulele din lichidul amniotic descuamate din tegumentele şi mucoasele fetusului sunt cultivate în condiţii speciale şi apoi testate pentru prezenţa anomaliilor cromozomiale. Rezultatele se obţin în 2-3 săptămâni şi nu este total exceptată de riscuri.

    Biopsia de placentă CVS (chorionic villus sample) are aceleaşi indicaţii ca amniocenteza şi poate fi utilizată în locul acesteia. CVS constă în extragerea unei mostre de ţesut din partea viloasă a membranei coriale pentru analiza de laborator. Vilozităţile coriale sunt prelungiri microscopice ale membranei coriale, iar celulele care intră în alcătuirea lor sunt de origine fetală, astfel încât, permite depistarea maladiilor cromozomiale.

    Perioada optimă a efectuării CVS este între 10 şi 12 săptămâni de gestaţie, aceasta reprezentând un avantaj faţă de amniocenteză. Se poate face transvaginal (transcervical) sau transabdominal, în funcţie de preferinţele pacientei sau medicului, în anumite cazuri dispunerea placentei dictând alegerea metodei. Rezultatele se obţin în aproximativ 10 zile.